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展商新聞

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)解讀

發布時間:2020-03-04

2020年3月4日,新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)發布,在試行第六版的基礎上進行了部分修正,試行第七版修訂意義如下:

 

 

 

 

1、傳播途徑增加糞便及尿通過氣溶膠或接觸傳播的可能;

2、通過有限尸檢和穿刺組織病理觀察結果新增病理改變;

3、臨床表現中明確孕產婦和部分兒童及新生兒不典型的臨床表現;

4、實驗室檢查中分為一般檢查和病原學及血清學檢查,新增血清學檢查中的新冠病毒特異性IgG和IgM抗體檢測的意義。

5、診斷標準中明確聚集性發病的可能場所,確診病例除了RT-PCR檢測核酸和病毒基因測序外,又新增血清學檢測新冠病毒特異性IgG和IgM抗體的指標;

6、臨床分型的重型分為成人和兒童兩種標準,將更好的救治兒童患者;

7、增加重型、危重型臨床預警指標,并分為成人和兒童兩種標準,成人標準中強調了外周血淋巴細胞進行性下降,外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;

8、病例的發現與報告中增加了疑似病例排除標準;

9、重癥、危重癥病例的治療——呼吸支持,明確了有創機械通氣和挽救治療標準;

10、重癥、危重癥病例的治療中,新增腎功能衰竭的監控和腎替代治療、血液凈化治療(強調了針對細胞因子風暴的治療)、免疫治療(提出了針對可能的細胞因子風暴的托珠單抗試用治療方案以及禁忌)。

 

 

隨著對疾病認識的日益深入和臨床案例的增加,人們對新冠肺炎的診療經驗不斷豐富,同時對致病機理、傳播途徑、監測重點以及治療手段的不斷完善,人們越來越清晰地認識到了此次新冠病毒所累及器官不僅僅是肺部,而是累及全身多系統、多器官的。為助力抗擊本次疫情,迪瑞醫療推出了“新冠肺炎患者監測解決方案”,自主研發生產的生化分析、化學發光免疫分析、尿液分析、血細胞分析、凝血分析等多類體外診斷檢測儀器及試劑,可以廣泛使用在新冠肺炎患者的全面監測、預警與診療之中。

疫情終會過去,相信我們距離取得抗擊新冠病毒的勝利越來越近,在此征途中,迪瑞醫療與您共同堅守!

 

 

試行第六版

試行第七版

意義解讀

二、流行病學特點——傳播途徑

試行第七版—新增

由于在糞便及尿中可分離到病毒,應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播

增加糞便及尿通過氣溶膠或接觸傳播的可能

三、病理改變

試行第七版—新增

根據目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果總結如下:

(一)肺臟

肺臟呈不同程度的實變。

肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要為單核和巨噬細胞,易見多核巨細胞。II型肺泡上皮細胞顯著增生,部分細胞脫落。II型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫,可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死,可出現出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。

肺內支氣管黏膜部分上皮脫落,腔內可見黏液及黏液栓形成。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性,RT 一 PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

(二)脾臟、肺門淋巴結和骨髓。

脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少,灶性出血和壞死,脾臟內巨噬細胞增生并可見吞噬現象;淋巴結淋巴細胞數量較少,可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。

(三)心臟和血管。

心肌細胞可見變性、壞死,間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤。部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成。

(四)肝臟和膽囊。

體積增大,暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性細胞浸潤;肝血竇充血,匯管區見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤,微血栓形成。膽囊高度充盈。

(五)腎臟。

腎小球球囊腔內見蛋白性滲出物,腎小管上皮變性、脫落,可見透明管型。間質充血,可見微血栓和灶性纖維化。

(六)其他器官。

腦組織充血、水腫,部分神經元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

明確了新冠病毒感染造成的多器官功能損傷,包括肺臟、脾臟、肺門淋巴結和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟等

四、臨床特點——臨床表現

試行第七版—新增

1、部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。

2、患有新型冠狀病毒肺炎的孕產婦臨床過程與同齡患者相近。

增加特殊人群(部分兒童及新生兒和孕產婦)的臨床表現

四、臨床特點——實驗室檢查

在鼻咽拭子、痰和其他呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸

為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物,標本采集后盡快送檢。

病原學檢查:采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。標本采集后盡快送檢。

將實驗室檢查分為一般檢查和病原學及血清學檢查,強調下呼吸道標本檢測更加準確,新增血清學檢查中的新冠病毒特異性IgG和IgM抗體檢測以及其在病程中的表現

試行第七版—新增

血清學檢查:新型冠狀病毒特異性lgM抗體多在發病3~5天后開始出現陽性,lgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

五、診斷標準——疑似病例,流行病學史

聚集性發病

聚集性發?。?strong>2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例)

明確了聚集性發病的場所,為更好地預防復工后的疫情控制提供依據

五、診斷標準——疑似病例,臨床表現

發病早期白細胞總數正?;蚪档?,淋巴細胞計數減少。

發病早期白細胞總數正?;蚪档?,淋巴細胞計數正?;驕p少。

增加了疑似病例患者中的淋巴細胞計數正常的表現,增加篩查的范圍

五、診斷標準——確診病例

試行第七版—新增

血清新型冠狀病毒特異性lgM抗體和lgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。

增加了一條確診標準即特異性IgM抗體和IgG抗體的檢測,以及在病程中的表現,反應了當前新冠病毒免疫試劑逐漸成熟

六、臨床分型——重型

符合下列任何一條:

1.出現氣促,RR≥30次/分;

 

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;

 

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

高海拔(海拔超過1000米)地區因根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2x[大氣壓(mmHg)/760]。

肺部影像學顯示24~48小時內病灶明顯進展>50%者按重型管理。

成人符合下列任何一條

1.出現氣促,RR≥30 次/分;

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg= 0.133kPa)。

高海拔(海拔超過1000米)地區因根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2x[大氣壓(mmHg)/760]。

肺部影像學顯示24~48小時內病灶明顯進展>50%者按重型管理。

兒童符合下列任何一條:

1.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影響;

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤92%;

3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征),發紺,間歇性呼吸暫停;

4.出現嗜睡、驚厥;

5.拒食或喂養困難,有脫水征。

增加兒童的臨床重型標準,明確了成人和兒童的標準差異化,可以更好的救治重癥兒童

七、重型、危重型臨床預警指標

試行第七版—新增

(一)成人

1.外周血淋巴細胞進行性下降;

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;

3.乳酸進行性升高;生肺內病變在短期內迅速進展。

(二)兒童

1.呼吸頻率增快;

2.精神反應差、嗜睡;

3.乳酸進行性升高;

4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展;

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等),有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)。

增加重型、危重型臨床預警指標,并且區分成人和兒童的指標,為及時救治提供依據

九、病例的發現與報告

試行第七版—新增

疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和lgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

增加了排除疑似病例的標準

十、治療——一般治療

及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。

及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/02:66.6%/33.3%)治療。

增加了一條可行的氧療方案,可以更好的救治患者

抗病毒治療:可試用α-干擾素(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水 2ml,每日2次霧化吸入)、洛匹那韋/利托那韋(成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次,療程不超過10天),利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用,成人500mg/次,每日2至3次靜脈輸注,療程不超過10天)、磷酸氯喹(成人500mg、每日2次,療程不超過10天;體重小于50公斤者,第一、二天每次500mg、每日2次,第三至第七天每次500mg、每日1次)、阿比多爾(成人200mg,每日3次,療程不超過10天)。

要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應,同時要注意和其他藥物的相互作用。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

抗病毒治療:可試用α-干擾素(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水 2ml,每日2次霧化吸入)、洛匹那韋/利托那韋(成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次,療程不超過10天),利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用,成人500mg/次,每日2至3次靜脈輸注,療程不超過10天)、磷酸氯喹(18~65歲成人。體重大于50公斤者,每次500mg、每日2次,療程7天;體重小于50公斤者,第一、二天每次500mg、每日2次,第三至第七天每次500mg、每日1次)、阿比多爾(成人200mg,每日3次,療程不超過10天)。

要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥(如患有心臟疾病者禁用氯喹)以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠后再進行治療等問題,并知情告知。

1、在抗病毒治療中,強調了磷酸氯喹的用法用量

 

2、抗病毒治療過程中強調了對孕產婦的治療方向

十、治療——重型、危重型病例的治療

有創機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(4~8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(≤30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關肺損傷。較多患者存在人機不同步,應當及時使用鎮靜以及肌松劑。

有創機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(6~8ml/kg理想體重)和低水平氣道平臺壓力(≤30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35cmH2O時,可適當采用高PEEP,保持氣道溫化濕化,避免長時間鎮靜,早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步,應當及時使用鎮靜以及肌松劑。根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。

增加了有創機械通氣的注意事項及特殊情況的必要措施

挽救治療:對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應當進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位機械通氣效果不佳者,如條件允許,應當盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。

挽救治療:對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應當進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位機械通氣效果不佳者,如條件允許,應當盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。其相關指征:①在FiO2>90% 時,氧合指數小于80mmHg,持續3-4小時以上;②氣道平臺壓≥35cmH2O。單純呼吸衰竭患者,首選VV-ECMO模式;若需要循環支持,則選用VA-ECMO模式。在基礎疾病得以控制,心肺功能有恢復跡象時,可開始撤機試驗。

挽救治療中增加了ECMO相關指征及模式選擇

循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。

循環支持:在充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,密切監測患者血壓、心率和尿量的變化,以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余,必要時進行無創或有創血流動力學監測,如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創血壓或持續心排血量(PiCCO)監測。在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。

如果發現患者心率突發增加大于基礎值的20%或血壓下降大約基礎值20%以上時,若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現時,應密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。

強調了密切監測的指標,著重預防膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況的發生

試行第七版—新增

腎功能衰竭和腎替代治療:危重癥患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因,如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸堿平衡和電解質平衡,在營養支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。重癥患者可選擇連續性腎替代治療 (continuous renal replacement therapy,CRRT)。其指征包括:①高鉀血癥;②酸中毒;③肺水腫或水負荷過重;④多器官功能不全時的液體管理。

新增腎功能衰竭和腎替代治療

試行第七版—新增

血液凈化治療:血液凈化系統包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等,能清除炎癥因子,阻斷「細胞因子風暴」,從而減輕炎癥反應對機體的損傷,可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。

強調了細胞因子風暴的影響,通過新增血液凈化治療可以有效阻斷細胞因子風暴

試行第七版—新增

免疫治療:對于雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者,可試用托珠單抗治療。首次劑量4~8mg/kg,推薦劑量為400mg、0.9%生理鹽水稀釋至100ml,輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者,可在12小時后追加應用一次(劑量同前),累計給藥次數最多為2次,單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

新增免疫治療方案,針對可能的細胞因子風暴,試用作為

IL6受體阻斷劑的托珠單抗的適應癥和禁忌癥

其他治療措施

對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(3~5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2ml/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染。對有高炎癥反應的重?;颊?,有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應當加強心理疏導。

其他治療措施

對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(3~5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2ml/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈 100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染。

兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。

患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠,剖腹產為首選。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應當加強心理疏導。

強調了重型、危重型兒童可以靜脈滴注丙種球蛋白,以及對于重型、危重型孕產婦可以采取終止妊娠

十、治療——中醫治療

臨床治療期

清肺排毒湯

適用范圍:適用于輕型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

臨床治療期

清肺排毒湯

適用范圍:結合多地醫生臨床觀察,適用于輕型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

對于清肺排毒湯強調樂多地醫生臨床觀察的重要性

臨床治療期

重型——疫毒閉肺證

推薦處方:

臨床治療期

重型——疫毒閉肺證

推薦處方:化濕敗毒方

新增疫毒閉肺證推薦處方的名稱

臨床治療期

危重型(內閉外脫證)

臨床治療期

危重型(內閉外脫證)

出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者,可用生大黃5~10g。出現人機不同步情況,在鎮靜和肌松劑使用的情況下,可用生大黃5~10g 和芒硝5~10g。

強調危重型患者機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者治療措施

注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法

免疫抑制:0.9%氯化鈉注射液250ml加參麥注射液100ml bid。

休克:0.9%氯化鈉注射液250ml加參附注射液100ml bid。

注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法

免疫抑制:葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20~60ml bid。

修改免疫抑制的治療方案,刪除休克的治療方案

十一、出院標準和出院后注意事項

解除隔離和出院后注意事項

出院標準和出院后注意事項

刪除了解除隔離的說法,統一用出院標準

出院標準第4條

連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時問至少問隔24小時)

出院標準第4條

連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時問至少問隔24小時)

明確了痰、鼻咽拭子標本的檢測

 

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